Все новости

Катарсис у монитора. Помогает ли психотерапия на расстоянии?

© Steve Ruark/AP
Записаться на Zoom-сеанс сейчас можно в два клика. А стоит ли?

Пандемия и переход на режим самоизоляции вывели многих из равновесия. Уже в апреле российские психологи отметили рост обращений в связи с суицидальными мыслями и домашним насилием. По данным Profi.ru, с конца марта по середину мая число обращений к психотерапевтам подскочило на 69%, а выручка онлайн-сервиса психологической помощи YouTalk, по словам его создательницы, выросла в 2,5 раза. О массовом интересе к дистанционной помощи говорят и в Московской службе психологической помощи населению.

Мы приноровились обсуждать рабочие вопросы в мессенджере и устраивать вечеринки по Skype. Но психотерапия имеет репутацию деликатного процесса, практически таинства, которое работает только при непосредственном присутствии человека на сеансе. Разбираемся, оправданно ли это, — и рассказываем о методах, которые прошли проверку экраном.

Хрупкая магия контакта

Психотерапию называют лечением беседой. Благодаря разговору специалист диагностирует проблему, выявляет причину ее возникновения и ведет клиента к ее разрешению. И здесь важны не только слова, но и то, как они произносятся. "Человек 50–55% информации воспринимает невербально, то есть бессознательно улавливая мимику, позу, жесты, степень напряжения мышц, цвет кожи партнера", — говорит психолог Ольга Михайлова. А психиатр Александр Тиганов считает невербальное поведение врача иногда и более значимым, чем его высказывания.

Важна и обстановка, в которой происходит общение. "Психотерапия начинается с установления контакта, — объясняет психолог Доминик Аполлон. — Во время сеансов мы касаемся трудных, нередко чрезвычайно болезненных для клиента тем. Пойдет ли работа — зависит от умения терапевта создать атмосферу безопасности и доверия. Цвет и текстура стен, яркость света, запахи — все это может как помочь, так и навредить контакту".

Наконец, успех терапии специалисты связывают с включенным состоянием и клиента, и терапевта. Во время сеанса беседа идет непосредственно. Специалист может сразу видеть реакции на свои слова, интерпретировать и направлять их. "Присутствуя, я оказываюсь очень чувствительным к тому, что происходит со мной и с другим человеком, а также к полю нашего контакта, — размышляет гештальт-терапевт Игорь Погодин. — Сам по себе факт присутствия зачастую значительно повышает качество и объем осознавания".

Основные аргументы за сохранение именно очного характера психотерапии сводятся к тому, что это тонкий процесс, в котором нет мелочей. Для эффекта психотерапии — как в плане постановки диагноза, так и в плане воздействия, особенно прочного и долговременного, — все детали важны. По мнению клинического психолога Виктора Кагана, при замене личного контакта на опосредованный (пусть даже веб-камерой) возрастает риск пропустить психотические симптомы и ошибиться в постановке диагноза.

Близко, как телефонная трубка

И все же психологическая помощь на расстоянии появилась давно — благодаря священникам, а не врачам. Именно они заметили, что люди, растерянные или охваченные острой эмоциональной болью, нуждаются в утешении без промедления. Однажды в 1906 году постоялица отеля "Бродвей" в Нью-Йорке позвонила менеджеру и попросила связать ее со священником. Тот пообещал связаться с пастором Гарри Уорреном, который тоже остановился в отеле. Но был поздний вечер, найти Уоррена не удалось. Наутро женщину обнаружили без сознания. Она скончалась от яда, принятого накануне.

Уоррен был потрясен случившимся и решил действовать. Он дал объявление в одну из нью-йоркских газет, в котором призвал всех отчаявшихся звонить на его прямой номер. Так появилась "Лига спасения жизни", которая просуществовала несколько десятилетий. Сам Уоррен уже в преклонном возрасте принимал по сто звонков в неделю. Но настоящая революция случилась в 1952 году благодаря англиканскому священнику Чаду Варе. На него также повлиял личный опыт: одна из первых проведенных им похоронных служб была для четырнадцатилетней девочки, которая покончила с собой, испугавшись начала менструаций, которые она приняла за признак венерического заболевания.

Вара установил телефон для нуждающихся прямо в храме, стал активно привлекать добровольцев и распространять свой опыт. Вскоре у него появилось много сторонников и единомышленников из других стран. Так зародилось движение "Самаритяне". Они же заложили стандарты оказания экстренной телефонной помощи — анонимность, конфиденциальность, бесплатность, доступность для любого человека вне зависимости от пола, возраста, национальности и убеждений. Дежурить на телефоне могли только люди, прошедшие специальный тренинг.

Телефонная помощь имела преимущества перед терапией, которая зачастую была дорогой и требовала долгой работы. Большим плюсом была и анонимность. Не все готовы выкладывать перед врачом всю подноготную. А вот излить душу незнакомцу с заботливым голосом, чтобы тут же получить поддержку и утешение, — на это люди шли охотнее. И многим этого было достаточно. По оценкам исследователей, в половине случаев разговор сводился к выслушиванию человека и практическим советам — где получить юридическую консультацию или как подать заявление в полицию.

Буквы тоже лечат

С самого начала профессиональные психотерапевты по-разному относились к идее заочной терапии. Зигмунд Фрейд, получив однажды письмо от некоей Марии Филдс с просьбой проанализировать ее сон, мягко отказался. Он считал, что нельзя получить точное представление о случае, не видя человека и не проведя хотя бы несколько сессий. В то же время он сам нередко писал письма пациентам, уже проходившим у него психоанализ. Это давало возможность пояснять свои действия и выводы — ведь метод был довольно сложным для восприятия.

Еще раньше Фрейда к переписке прибегал в своей работе с неврозами немецкий врач-невропатолог Герман Оппенгейм. В 1906 году он выпустил сборник писем к клиентам отдельной книгой ("Психотерапевтические письма"), которая стала очень популярной и выдержала несколько переизданий. Правда, и для Оппенгейма текст был скорее вспомогательным инструментом, который не заменял живых встреч. А вот для читателей это была уникальная возможность "подглядеть" за работой психотерапевта и получить ответ на собственные — похожие — запросы.

Возможности терапии через текст в полной мере развили основатели нарративного подхода Майкл Уайт и Дэвид Эпстон. Они ввели в практику писать клиентам письма "вдогонку" после сессий. В них специалист подводил итог встречи, описывал свой взгляд на "историю" клиента, прозвучавшую на встрече, делился своими соображениями по поводу направлений работы. Клиенты такие письма очень ценили. По опросам, которые проводил Уайт, одно письмо равнялось четырем успешным терапевтическим сессиям. Его можно было хранить, к нему можно было возвращаться — в этом, по мнению создателей, и была причина таких высоких оценок.

Разрушение стереотипов

Идея психологического консультирования в Сети родилась почти одновременно с самой Сетью. В 1972 году ученые Стэнфордского и Калифорнийского университетов провели "терапевтическую беседу" (на самом деле ее имитацию, чтобы показать возможности программы) с помощью двух соединенных компьютеров. Позже стали возникать неформальные группы поддержки пациентов, а психологи начали отвечать на вопросы пациентов по электронной почте. Но до 90-х годов интернет оставался скорее вспомогательным инструментом.

Первым активно практиковал и изучал на своем опыте формат онлайн-терапии психолог Дэвид Соммерс. Он стал предлагать клиентам писать ему по электронной почте или в чате. Соммерс обратил внимание, что в письмах к нему чаще обращались с деликатными вопросами (например, изнасилование в детстве, наркотическая зависимость, преступный опыт). В одном интервью он даже сравнил такую форму контакта с исповедью. При этом сам Соммерс не считал онлайн-терапию "полноценной" и впоследствии переключился на традиционный формат.

Скептицизм Соммерса разделяли многие из его коллег. Зато отклик от клиентов оказался неожиданно позитивным. Марта Эйнсворт, создавшая один из первых сайтов об онлайн-психологии, опубликовала данные опроса от 1999 года: 93% его участников назвали свой опыт онлайн-терапии полезным. Что важно — большинство опрошенных до этого вообще не прибегали к терапии. "Для многих именно интернет стал дверью в мир психологической помощи", — предположила Эйнсворт. С ней соглашается исследователь Дрор Грин: "Удовлетворение клиентов — главный двигатель прогресса в этой новой области".

Пришествие интернета вообще привело к пересмотру многих профессиональных убеждений. Оказалось, например, что для установления контакта физическое присутствие терапевта не всегда важно. Иногда больше помогает возможность отстраниться — особенно для тревожных и уязвимых (например, из-за сильной травмы) клиентов. И не всегда для достижения эффекта общение терапевта и клиента должно быть синхронным. Полезным может быть и обмен письмами, когда у клиента есть возможность обдумать написанное, пересмотреть прошлую переписку, лучше сформулировать мысль. Наконец, не всем хочется идти в терапию "через парадную дверь". "Есть клиенты, находящиеся в кризисном состоянии, но не готовые обратиться за очной консультацией, — объясняет Виктор Меновщиков. — Это могут люди с тяжелыми болезнями или с проблемами, огласки которых они хотели бы избежать (например, связанные с сексуальностью или гендерной идентичностью)".

Доказано: эффект есть

Вопрос о том, работает ли психотерапия через интернет, уже вчерашний день, уверен Виктор Меновщиков. Исследования на эту тему стали проводить одновременно с появлением Сети, а в 2008 году вышел первый всесторонний обзор, основанный на 92 работах. Авторы пришли к выводу, что "терапия онлайн особенно эффективна для лечения тревоги и стресса и в среднем столь же эффективна, как вмешательство лицом к лицу". Самым действенным методом оказалась когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

По мнению директора Центра когнитивной терапии Якова Кочеткова, это связано с тем, что КПТ — четко структурированный метод, который легко адаптировать и под текст, и под видеоформат. Согласно теории КПТ, депрессия, тревога, гнев и другие проблемы возникают из-за мыслительных искажений. В начале работы терапевт вместе с клиентом ставит четкую цель, строит план работы, а затем постепенно "отлавливает" неадекватные убеждения (например, "все люди враждебны" или "я не могу удержаться ни на одной работе") и тренирует клиента иначе смотреть на себя и привычные ситуации.

Общий список проблем, с которыми можно эффективно работать на расстоянии при помощи КПТ, включает расстройства пищевого поведения, панические атаки, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, тревожные расстройства и депрессивное расстройство. Но успех зависит от степени выраженности. По мнению Якова Кочеткова, когда расстройство достигает психотического уровня, то есть полностью захватывает управление нашими мыслями, эмоциональной сферой и жизнью в целом, работа в онлайне уже неприменима. Процесс лечения должен полностью контролировать терапевт.

Все это не значит, что другие методы бесполезны. Просто по ним исследований меньше — а значит, меньше и доказательств. Сам метод КПТ подходит для научной проверки едва ли не лучше остальных. Он краткосрочен (обычно это 15–20 сессий), нацелен на решение конкретной проблемы (например, устранение фобии или симптомов тревоги) и опирается на единые протоколы работы. Но КПТ постепенно теряет "монополию" на обоснованность. В последние годы появились работы по интернет-версии психодинамической терапии (современной версии психоанализа) — она показала хорошие результаты в лечении социальной тревожности (социофобии) и депрессии. В отличие от КПТ здесь акцент сделан на работе с травмирующими событиями из прошлого. 

Конечно, психотерапия — это не таблетка. Гарантировать ее эффект в любых условиях нельзя. В клинической практике есть диагнозы, четко прописанные протоколы работы и оценки. Клиенты заполняют анкеты и опросники, а терапевты используют сложные шкалы оценки. На их основе ученые выносят вердикт: помогло лечение или нет. Но лечат не протоколы, а реальные люди. Да и слово "лечение" подходит не всегда. Ведь практикующие психологи работают на уровне "общежитейских" запросов клиентов — неурядицы в семье, трудности на работе, бытовые стрессы, расставания и потери близких. Объективно измерить эффект от такой работы сложно. Но можно отделить хороших специалистов от плохих.

Меньше стандартов, больше рисков

Конечно, проблему клиента может решить даже терапевт с низкой квалификацией. Например, если ответ уже созрел у человека в голове, и общение с психологом — что-то вроде плацебо ("я пришел за помощью — значит, мне должно быть лучше"), которое подталкивает к решению. Бывает и так, что проблема уходит сама, но не благодаря терапии, а на ее фоне — или даже вопреки ей. И все-таки квалификация определяет, сможет ли терапевт распознать причину страданий, пробиться сквозь "слои" психологических защит и вывести клиента из тупика. Так вот — существует ли квалификация онлайн-терапевта?

Сейчас можно сказать точно: да, она есть. Уже появились и курсы, и полноценные программы подготовки к онлайн-работе — в России их предлагают, например, Институт психотерапии онлайн, Международная школа психотерапии и Федерация психологов-консультантов. Самая подробная программа пока у последней — по ней учат работать и с видеоконференциями, и с чатами, и с электронной почтой. Есть знакомство с техниками эмпатического письма, дистанционной диагностики состояния клиента, с этическими стандартами консультирования. Но, по словам Виктора Меновщикова, далеко не все понимают, что такая подготовка нужна. Есть ноутбук, есть почта и Skype — "чего же боле"?

На самом деле не все так просто. Взять хотя бы базовые требования к психотерапии — конфиденциальность и безопасность. При удаленном общении терапевту труднее гарантировать их клиенту. И тот и другой полагаются на программы, которые могут быть ненадежными. Например, использование Skype и других бесплатных программ считается недостаточно надежным. Американская психологическая ассоциация рекомендует заранее обговаривать с клиентом, какие приложения и каналы будут использоваться, будет ли удаляться переписка и другой пересылаемый контент.

В онлайн-формате какие-то терапевтические техники могут работать по-другому, а какие-то — не работать вообще. Нет возможности регулировать дистанцию физически — пододвинуться, дотронуться до руки, подать бумажный платок. Более сложно становится "отлавливать" немедленные реакции клиента и реагировать на них (например, если камера выключена). По мнению психолога Вячеслава Ильина, в переписке почти невозможно удерживать клиента в контакте с переживаниями, которых он избегает (особенно это важно для психоанализа). 

Появились и особые профессиональные "болезни" — например, "Zoom-выгорание". "Я борюсь с чувством, что потеряла реальный контакт с моими пациентами, — описывает его Денни Панитц, член Международной психоаналитической ассоциации. — Я потеряла часть удовольствия от своей работы. В конце дня я просто чувствую себя измотанной". "Нам с клиентами не хватает общего пространства: мы не "здесь", в одном месте, с общим контекстом — светом, температурой, запахом и так далее, — жалуется Игорь Романов из Украины. — Все это не только фрустрирует меня, но и вызывает большое напряжение у пациентов. Некоторые из них находят это труднопереносимым".

Помощь для всех

Запрос в поисковике "психотерапия онлайн" выдает десятки сервисов, площадок и личных сайтов. На многих из них можно уточнить квалификацию специалиста, взять пробную консультацию, посмотреть рейтинг и почитать отзывы. Наконец, можно вообще не искать человека и поделиться проблемой с чат-ботом (на основе диалоговых сценариев когнитивно-поведенческой терапии работают Woebot — на английском и Icognito — на русском). Некоторым помогает.

Сегодня онлайн-психотерапия переживает те же процессы, что и любая новая отрасль. Предложений появляется все больше, новые форматы конкурируют друг с другом, но еще не всем понятно — это пустышка или что-то "настоящее"? Это модное поветрие или то, что останется с нами навсегда? Среди тех, кто вынужденно переключился на Skype-консультации с приходом пандемии, многие тоскуют по прежней интимности. "С ходу идти в онлайн к незнакомому терапевту я бы советовала, только если это острая ситуация, — говорит 27-летняя Стелла, которая находится в терапии уже пять лет. — Если хотите долго работать, чтобы менять себя и жизнь, живой контакт лучше".

С другой стороны, уже немало тех, для кого более привычен именно "карманный психолог". В их числе — инвалиды, пожилые, заключенные, люди с агорафобией (боязнью открытых пространств). Не будь онлайн-терапии, многие из них так и не получили бы помощь. Теперь такая возможность у них есть, и это самое главное.

Антон Солдатов