Все новости
Не гормон счастья.

Не гормон счастья. Почему депрессию неправильно объяснять низким серотонином

© AP Photo/Natacha Pisarenko
Последние исследования говорят о том, что между депрессией и серотонином нет достоверной связи. Тем не менее многие антидепрессанты нацелены именно на серотонин. Почему они все же работают? И как получилось, что болезнь лечат, но не понимают?

За серотонином давно закрепился титул "гормона счастья". Как нейромедиатор — посредник в передаче сигналов между нейронами мозга — он участвует в контроле не только эмоций, но и аппетита, сна и боли. Психологи и специалисты по self-help пишут книги о том, как научиться управлять своим серотонином, чтобы быть счастливым.

Расстройства настроения — прежде всего депрессию — тоже объясняют неполадками с серотонином. Большинство антидепрессантов так или иначе влияют на его выработку или доступность. Но в последние годы раздается много скептических голосов. Ученые критикуют препараты за то, что эффект от них в долгосрочной перспективе почти незаметен. Некоторые прямо обвиняют компании в сокрытии важной информации — например, данных о побочных эффектах.

Недавно под огнем критики оказалась сама теория, что депрессия связана с серотонином. Ученые из Королевского колледжа Лондона проанализировали выводы прошлых работ на эту тему и пришли к выводу, что связка серотонин — депрессия не имеет надежных научных оснований. А значит, и польза антидепрессантов сомнительна.

Хотя работа тоже вызвала критику, она обнажила слабые места в самом понимании того, что такое депрессия.

Сначала лечим, потом объясняем

Природу многих болезней удавалось разгадать лишь тогда, когда от них находили средство. Например, цинга поначалу казалась неведомой заразой — пока врачи не обратили внимание, что моряки, в район которых входили конкретные продукты (например, апельсины), цингой не болели. Похожая история произошла с депрессией: сначала появились антидепрессанты, а вслед за ними — теория болезни.

Вещества, положившие начало лечению депрессии, изначально применялись совсем для других целей. Одним из них был резерпин, который добывали из корня раувольфии. Соком этого растения в Индии издавна лечили змеиные укусы. В начале XX века медики обратили внимание, что выделенное из растения вещество хорошо снижает артериальное давление. Но многие пациенты оценили и побочное успокоительное действие препарата.

Впрочем, у некоторых после приема резерпина состояние только ухудшалось. И как раз тем, кто страдал от депрессии, от препарата становилось только хуже. К таким случаям, вероятно, относится история болезни Эрнеста Хемингуэя, чья депрессия обострилась на фоне такого лечения. Сегодня этот препарат противопоказан людям с депрессивным расстройством.

Позже опыты на животных показали, что резерпин временно повышает в щели между нейронами уровень моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина) — веществ, связанных с эмоциональным состоянием. Однако затем организм выделяет фермент моноаминоксидаза, который снижает уровень моноаминов. В результате возникает дефицит, и на его фоне человек становится апатичным, подавленным, заторможенным.

Другая дорога к открытию антидепрессантов шла через туберкулезные палаты. Пациентам давали ипрониазид, который — как выяснилось опытным путем — мог подавлять размножение микобактерий. У него тоже обнаружили побочные эффекты, но несколько другого рода. Пациенты, которым его прописывали, испытывали, по словам врачей, "мягкую эйфорию и возбуждение" — да такой силы, что газеты описывали, как почти умирающие люди танцуют в больничном холле.

Эффект ипрониазида тоже влиял на уровень моноаминов, но с другого конца: он не вызывал активацию, но останавливал снижение уровня моноаминов. Так появились две группы антидепрессантов: те, что повышают уровень моноаминов (трициклические антидепрессанты), и те, что не дают их разлагать (антидепрессанты-ингибиторы). Сам ипрониазид в ряде стран (в том числе России) изъят из оборота из-за побочных эффектов. Но на смену пришли другие.

Серотонин всему голова?

Специалисты, как опытные охотники, подбирались к своим целям все ближе и ближе, окружая их выводами исследований. Так, появились данные о том, что у больных депрессией и совершивших суицид в головном и спинном мозге снижен уровень серотонина. Затем вышли работы, которые указывали на связь между депрессией и концентрацией определенных веществ в синапсе — месте контакта между двумя нейронами.

В 1967 году британский ученый Алекс Коппен опубликовал работу, посвященную роли серотонина. А спустя два года в журнале The Lancet вышла статья российского психофармаколога Изяслава Лапина на ту же тему. На основании этих публикаций был сделан вывод, определивший работу врачей на многие десятилетия: эффективное лечение депрессии, будь то антидепрессанты или электросудорожная терапия, должно быть связано с повышением уровня серотонина.

К тому времени лечение депрессии было подобно стрельбе из пушки по воробьям: препараты снимали симптомы, но обладали огромным числом побочек. Принимавшие их пациенты страдали от проблем с сердцем, лишнего веса и заторможенности рефлексов. Да и помогали такие препараты далеко не всем. Поэтому фармакологи искали молекулу, которая действовала бы именно на настроение, не затрагивая другие функции.

Так появились селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Принцип их работы довольно прост. Под действием электрического сигнала из одного нейрона в синаптическую щель выделяется серотонин. Он связывается с рецептором другого нейрона, а особый фермент удаляет его излишки из синаптической щели. СИОЗС нарушают этот процесс, называемый обратным захватом, и нейроны буквально купаются в серотонине.

Плюсом СИОЗС было не столько то, насколько хорошо они боролись с симптомами депрессии, сколько их безопасность. Например, тяжелые последствия после их приема наступают при превышении рекомендуемой дозы СИОЗС в 75 и более раз, тогда как опасные симптомы передозировки препаратами-трицикликами могут проявляться уже на пяти дозах.

Тем не менее и в лабораторных опытах (на моделях серотониновых рецепторов, в том числе у животных), и в отдельных исследованиях на людях было показано, что концентрация серотонина в мозгу увеличивается. Кроме того, СИОЗС показали хорошую эффективность как препараты второго выбора — после того, как назначенные трициклические антидепрессанты не давали результатов.

Темная сторона фармакологии

Несмотря на популярность антидепрессантов среди психиатров, их роль в лечении депрессии оставалась предметом споров. В апреле 2015 года в ведущем британском медицинском журнале The BMJ вышла статья психиатра Дэвида Хили, в которой он заявил, что большинство СИОЗС не работает. Он не спорил с тем, что препараты действительно нормализуют уровень серотонина. Но, утверждал он, это не имеет отношения к лечению.

Основные претензии Хили были связаны с тем, что компании не предоставили убедительных доказательств, что недостаток серотонина связан с депрессией. Он утверждал, что такая идея — маркетинговый трюк, позволяющий продавать больше препаратов. При этом, по мнению Хили, компании замалчивали тот факт, что СИОЗС неэффективны против тяжелых форм, при которых больные находятся на грани самоубийства. В таких случаях СИОЗС даже повышают риски суицида.

Мнение Хили вызвало горячую дискуссию среди его коллег. В том же журнале появился ответ от психиатра Александра Лэнгфорда. Тот встал на защиту своих коллег, отвергнув обвинения в сговоре и недобросовестности. Но при этом он признал, что ученые действительно не до конца понимают, какова роль серотонина в развитии депрессии. СИОЗС же популярны вовсе не из-за сговора, а потому что вызывают меньше побочных эффектов.

Однако и здесь все оказалось не так просто. В мае того же года профессор из Северного центра Кохрейна Питер Гетше заявил, что Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) в 15 раз занижает число смертей, случившихся во время клинических испытаний препаратов. Это происходит потому, что в отчетах не учитываются самоубийства, случившиеся спустя несколько дней или недель после приема препарата.

Гетше подсчитал, что, если сравнить две группы пациентов одного возраста и с диагнозом "эндогенная депрессия" (то есть депрессия, вызванная нарушением обменных процессов в мозге), смертность выше у тех, кто принимает экспериментальные СИОЗС, по сравнению с теми, кто не получает медикаментозного лечения. И хотя разница составляет только 3,6%, в контексте других подобных исследований это значимо.

Одно из объяснений этого феномена в том, что само действие серотонина растормаживает организм и может побудить к импульсивным поступкам. Другими словами, если у человека уже были суицидальные мысли, в состоянии глубокой депрессии у него не хватало силы воли, чтобы их реализовать. А вот при повышении уровня серотонина мысли не ушли, но энергии прибавилось.

Не лекарство, а "костыль"

Исследование, вышедшее в 2022 году, наносит еще один удар по теории о связи серотонина и депрессии. Авторы собрали данные из 17 крупных метаанализов и обзоров с большими выборками пациентов. Ранее ученые не предпринимали попыток обобщить все имеющиеся данные, чтобы окончательно доказать или опровергнуть связь между дисбалансом серотонина и развитием депрессии.

В выборку вошли исследования, в которых сравнивали уровни серотонина в крови или спинномозговой жидкости у людей, страдающих и не страдающих депрессией; исследования того, насколько хорошо определенные белковые рецепторы способны связывать серотонин при депрессии; а также исследования, изучающие роль гена переносчика серотонина.

Во всех этих работах авторы практически не нашли доказательств, что низкие уровни серотонина или его активность играет важную роль в развитии депрессии. При этом авторы не предложили совсем отказаться от приема препаратов — просто не придавать им такого значения.

"Мы считаем, что неправильно говорить пациентам, что депрессия вызвана низким уровнем серотонина или химическим дисбалансом, и им не следует внушать мысль, что препараты нацелены на устранение неких недоказанных перекосов, — объясняет один из авторов исследования, профессор Джоана Монкрифф. — Мы не понимаем, что антидепрессанты конкретно делают в мозге, и если мы подаем эту точку зрения пациентам как истинную, мы мешаем им принять взвешенное решение, принимать антидепрессанты или нет".

Что дальше?

"Представление о депрессии, вызванной "химическим дисбалансом", устарело, — комментирует Дэвид Кертис, профессор института генетики Лондонского университетского колледжа. — Роль СИОЗС не в том, чтобы просто поднять уровень серотонина и тем самым излечить депрессию. Их непосредственный эффект — в изменении баланса между концентрациями серотонина внутри и снаружи нейронов. Но антидепрессивное действие, вероятно, связано с более сложными изменениями в функционировании нейронов, которые происходят позже — как следствие этого".

Часть специалистов считают, что антидепрессанты необходимы, чтобы выровнять эмоциональное состояние. Но лечение не может сводиться только к назначению таблеток. Депрессия может быть вызвана психотравмирующей ситуацией, а может быть следствием или симптомом другого психического заболевания (скажем, шизофрении), соматической болезни или лечения (например, химиотерапии). Кроме того, на риски депрессии влияют условия жизни — от диеты до длины светового дня.

"Прием парацетамола может быть полезен при головных болях, но вряд ли кто-то будет утверждать, будто головные боли вызваны недостатком парацетамола в мозгу, — отмечает Майкл Блумфилд, руководитель исследовательской группы трансляционной психиатрии Королевского колледжа Лондона. — Та же логика применима к депрессии и лекарствам, используемым для ее лечения. Антидепрессанты — это лишь один из видов лечения наряду с другими, такими как психотерапия".

По мнению психиатра Томаса Рутледжа из Калифорнийского университета в Сан-Диего, проблема в том, что специалисты смотрят на депрессию как на узкое заболевание и назначают лечение по алгоритму. Часто диагноз ставят на основании опросника и беседы со специалистом. По мнению эксперта, для правильного лечения нужно оценить уровни гормонов и маркеров воспаления в крови, собрать подробную информацию о сне, физической активности, режиме питания, психосоциальных обстоятельствах.

"Во многих случаях результат по-прежнему будет включать обычные антидепрессанты и психотерапию, — предполагает Рутледж. — Но в других случаях от них стоит отказаться в пользу диетических вмешательств, физических упражнений, гормональной терапии и терапии сна". Возможно, "бомбежка серотонином" не идет на пользу больным именно потому, что в остальном в их жизни ничего не меняется, заключает эксперт.

Антон Солдатов