"Болезнь Стивена Хокинга". Что нужно знать о боковом амиотрофическом склерозе

Если коротко — никто точно не знает, хотя история ее изучения насчитывает больше 150 лет. Ее впервые описал французский психиатр Жан-Мартен Шарко еще в XIX веке. В его честь болезнь и получила одно из своих названий. В развитых странах этот диагноз встречается у 2,5–3 человек из 100 тыс.

Название болезни — боковой амиотрофический склероз — отсылает к ее действию. Амиотрофический — от греческого "а-мио-троф", то есть "без мышечного питания". Боковой — это значит, что болезнь поражает сторону спинного мозга, где расположены нервы, питающие мышцы. Склероз — от греческого "склерозис", что означает "затвердевание" — относится к состоянию спинного мозга при прогрессирующей болезни.

БАС — это болезнь двигательных (моторных) нейронов. Наши движения и вообще целенаправленные действия управляются нервными клетками, которые идут из головного мозга к спинному, а дальше расходятся по организму. Моторные нейроны отличаются от других по строению и особенностям работы, поэтому болезнь затрагивает в основном их.

Ученые не могут непосредственно наблюдать, где и как в теле зарождается болезнь. Но они пытаются определить ее причины по аномалиям, которые возникают в процессе.

Например, одна из причин может быть в неправильной выработке нейромедиатора глутамата — вещества, участвующего в передаче сигналов. В больших концентрациях он токсичен и приводит к гибели клетки. Еще одна версия — "бунт иммунитета", который создает токсичные антитела против определенных клеточных рецепторов. В последние годы внимание исследователей привлекли "суицидальные" митохондрии. Это клеточные двигатели, которые по каким-то причинам начинают уничтожать сами себя.

Нервные клетки, которые передают сигналы к мышцам и обратно, гибнут постепенно. Мозг еще может управлять конечностью, но с каждым днем нейронов становится меньше, и связь мышцы с управляющим центром слабеет. Ощущения при этом могут напоминать нервный тик или то, что человек испытывает при сильных перегрузках: онемение, покалывание, спазмы.

Часто БАС начинается с мышечных судорог. На них жалуются 80% больных. Хотя время от времени судороги встречаются и у здоровых людей, у больных БАС они возникают неожиданно и в самых разных мышцах — конечностей, живота, спины, шеи, челюстей и даже языка. Ощущения обычно сосредоточены в одной группе мышц.

Еще один частый признак — слабость и онемение в конечностях. Например, у человека может появиться неуклюжесть, он начинает спотыкаться на ровном месте. Теряется точность движений, может возникать дрожь в руках и ногах. В этом начало болезни напоминает другой нейрологический недуг — паркинсонизм.

Иногда (примерно в 20% случаев) болезнь поражает сначала мышцы шеи и челюсти. Это может привести к проблемам с глотанием, кашлю, удушью. Труднее становится кричать, петь, вообще управлять своим голосовым аппаратом. Человека могут посещать даже приступы неконтролируемого смеха или плача.

Непроизвольные мышцы (которые работают автоматически, помимо нашей воли) при БАС напрямую не затрагиваются. Поэтому сердце продолжает биться, а кишечник — сокращаться. Интересно, что по этой причине у мужчин сохраняется и эрекция. А значит, человек с БАС технически по-прежнему может заниматься сексом.

Еще одно исключение — глазодвигательные мышцы, которыми мы можем управлять сознательно. Даже полностью парализованные больные могут сохранять контроль над движениями глаз и за счет этого могут использовать их для общения с окружающим миром (как именно — читайте ниже).

Увы, эта болезнь неумолима. Рано или поздно больной утратит речь, способность самостоятельно есть, а затем и дышать. На поздних стадиях врачи прибегают к аппарату искусственной вентиляции, чтобы механически вдувать воздух в слабеющие легкие.

Но даже ИВЛ не может целиком компенсировать работу мышц. В легких может скапливаться мокрота, и человек рискует заболеть пневмонией. Он уже не может откашляться — для этого нужно сделать резкий выдох и сжать голосовые связки. Но силы дыхательных мышц уже не хватает. Обычная простуда может перерасти в смертельную пневмонию. Поэтому чаще всего больные БАС умирают от дыхательной недостаточности или инфекций. 

Обычно от начала симптомов до смерти проходит всего несколько лет. Но для разных форм сроки разные. От спинного мозга отходят разные двигательные нейроны, а уже от них отростки идут к конечностям и органам тела. От того, какой нейрон окажется поражен в первую очередь, зависят характер повреждений и скорость развития болезни.

Самый неблагоприятный прогноз — при высокой и бульбарной форме бокового амиотрофического склероза. Они развиваются при разрушении центрального мотонейрона, и в этом случае смерть может наступить через полтора-два года из-за паралича дыхательного нерва.

В высокой форме вместе с мышцами часто страдают и когнитивные способности. Человек начинает плохо запоминать информацию, у него существенно снижается уровень интеллекта. Развивается деменция (слабоумие). Бульбарная форма в первую очередь отражается на речи и дыхании.

Чем дольше болезнь добирается до дыхательной системы, тем дольше проживет больной (хотя это и не всегда так). При шейно-грудной форме средняя продолжительность жизни — от четырех до восьми лет. В этом случае разрушается периферический двигательный нейрон, а симптомы начинаются обычно в одной руке, а затем в другой и только потом переходят на мышцы шеи и головы. Пояснично-крестцовая форма начинается с ног, но постепенно захватывает также руки и другие области. Прогноз в этом случае составляет восемь-десять лет.

Есть и более редкие формы, при которых человек может десятилетиями бороться с болезнью и даже доживать до старости. Самый известный пример — физик-теоретик Стивен Хокинг. Он прожил с БАС более 50 лет — большую часть своей жизни. А первые симптомы он заметил, еще когда заканчивал обучение в Оксфорде. На момент постановки диагноза ему был 21 год.

Но такая форма — ее называют ювенальной, или формой с ранним началом, — очень редкая. По статистике, только 20% живут с БАС больше пяти лет. Еще меньше тех, кто живет дольше. Однако медикаменты и хорошая аппаратура могут продлить жизнь на годы.

При этом больной может общаться с окружающим миром. Для этого используют разные вспомогательные устройства, например ай-трекеры. Это специальные гарнитуры с камерой, способной определять направление взгляда. С помощью ай-трекера человек может давать команды компьютеру, набирать текст и даже управлять системой "Умный дом".

Увы, пока удовлетворительного ответа у ученых нет.

Известно, что ни один фактор окружающей среды (загрязнение воздуха, присутствие особых химикатов) напрямую не вызывает болезнь. Впрочем, есть подозрение, что воздействие повышенных доз свинца, инсектицидов и формальдегида все же играет роль. Но пока это лишь статистическая связь.

Косвенно роль токсинов может проявляться и в том, что среди молодых мужчин представленность БАС в полтора раза выше, чем у женщин. Ученые связывают это с тем, что мужчины чаще подвергаются воздействию токсинов на работе. Также известно, что у курящих болезнь диагностируют в два раза чаще по сравнению с теми, кто никогда не брал в рот сигарету. А среди курящих больше именно мужчин.

Около 10% случаев БАС — наследственные. Но как именно мутантные версии генов запускают болезнь, пока неизвестно. Чтобы понять это, ученые выводят особые линии трансгенных мышей, у которых искусственно внедрены определенные версии генов. Сегодня известно, что у 20% семейных случаев БАС есть связь с геном супероксиддисмутазы-1. В остальных прослеживается связь с 25 вариантами других генов.

Есть миф, что БАС возникает из-за инфекции — в частности, хронического клещевого боррелиоза. Однако клинические исследования не выявили никакой связи между ними. Сейчас ученые не поддерживают инфекционную гипотезу.

Чаще всего болезнь развивается у людей старше 40 лет. От начала симптомов до постановки диагноза могут пройти месяцы и даже годы. Часто человек узнает об истинной причине недомогания, когда уже не может ходить. Все дело в том, что симптомы по отдельности могут указывать на целой спектр болезней, а единого лабораторного теста на выявление БАС нет.

Главный способ, которым сегодня диагностируют БАС, — электромиография. В качестве второстепенных используют МРТ, биохимический анализ крови, исследования спинномозговой жидкости и биопсию мышц. Все это нужно для того, чтобы исключить другие заболевания.

На начальных стадиях врачи часто подозревают у больных защемления нерва, инфекции (сифилис, болезнь Лайма, гепатит С), электролитные нарушения (например, гипокалиемию, которая вызывает мышечную слабость), различные формы миопатии (это нарушения, при которых затронуты сами мышцы, а не управляющие ими нейроны).

Обследования у невролога обязательно должны быть регулярными, чтобы врач мог определить динамику болезни. По тому, как ведут себя двигательные нейроны, по присутствию в спинномозговой жидкости определенных веществ (признаков разложения нейронов) можно постепенно понять рисунок изменений. 

На БАС по многим симптомам похожа спинальная мышечная амиотрофия (СМА). Это группа наследственных болезней, которые тоже поражают двигательные нейроны. В младенческой форме болезнь угрожает жизни, во взрослой (после 35 лет) вызывает ослабление мышц, но без резкого ухудшения, как в случае с БАС. Также от СМА есть эффективное лекарство, хоть и очень дорогое.

У 30-50% пациентов страдают не только двигательные нейроны, но и другие. Это может привести к прогрессирующему когнитивному спаду, эмоциональной нестабильности и даже деменции. Есть формы БАС, которые с самого начала затрагивают личность и поведение человека.

Не совсем. Сегодня есть препараты, способные немного замедлить течение болезни. Правда, в России они не зарегистрированы. А значит, врач не может выписать рецепт.

К примеру, если человек болеет меньше пяти лет, есть шанс продлить его жизнь на полгода или почти на год. Один из таких препаратов — рилузол — снижает уровень глутамата в мозге. Этот тот самый нейромедиатор, который у больных БАС содержится в избытке и повреждает нейроны.

Есть поддерживающие препараты, цель которых — облегчить страдания больных и повысить качество их жизни. Они снижают мучительные ощущения при одышке и спазме мышц гортани. С избыточным слюнотечением помогают справиться специальные пластыри с веществом скополамин. Их можно купить без рецепта.

На начальных стадиях больным часто прописывают физиотерапию, чтобы предотвратить болезненные сокращения мышц. Обычно помогают мягкие аэробные нагрузки, такие как плавание, езда на велосипеде, упражнения на растяжку или йога.

Один из тяжелых симптомов при БАС — боль. Она возникает на фоне снижения подвижности. Выписать препараты, снижающие боль, может врач паллиативной помощи, невролог, терапевт. Эрготерапевт и физический терапевт помогут подобрать упражнения и научат правильному позиционированию в кровати или кресле.

Человек с БАС также может испытывать подавленность и апатию, связанные с мыслями о своем диагнозе и перспективах. То же можно сказать и о близких — ведь на них ложится основная часть задач по уходу за больным. В этом случае психиатр может выписать антидепрессанты и нормотимики — средства для контроля настроения.

Большинство препаратов, которые находятся в разработке, относятся к консервативным схемам. Они могут замедлить гибель нейронов, но не обратить процесс вспять. Фармакологи пробуют воздействовать на отдельные процессы, которые вовлечены в развитие болезни. Например, замедлить выработку соединений, губительных для клеток.

В 2017 году в Японии был разработан препарат эдаравон. Это антиоксидант, который защищает нейроны от окислительного стресса и замедляет их гибель. Принимавшие эдаварон больные жили в среднем почти в два раза дольше тех, кто его не принимал — 49 месяцев против 25. Это одно из последних лекарств, одобренных авторитетным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Именно одобрение FDA критично для фармкомпаний, которые хотят вывести новое лекарство на мировой рынок.

В 2021 году компания Biogen сообщила об испытаниях препарата тоферсен, который направлен на снижение выработки дефектного белка SDC1. Хотя препарат не показал статистически значимого влияния на состояние пациентов, уровни белка в анализах все же снизились. По данным исследователей, самочувствие пациентов также улучшилось.

Лечение стволовыми клетками, которое считалось перспективным, показало себя слабо. В теории идея выглядела заманчиво: попытаться заменить погибшие клетки новыми, которые можно подсадить с помощью инъекции в нужное место. Стволовые клетки хороши тем, что могут превращаться в любую ткань организма, в том числе нервную.

Однако введенные стволовые клетки пока ведут себя непредсказуемым образом. Исследования на животных показали, что пересаженные стволовые клетки более вероятно защищают нейроны, чем замещают собственно нервные клетки. Но результаты испытаний на людях пока слишком слабые. В 2020 году многообещающий препарат NurOwn на основе стволовых клеток не показал значимых улучшений у пациентов — по сравнению с контрольной группой.