В "Семи возрастах смерти: Путешествии судмедэксперта по жизни" Шеперд рассказывает случаи из своей практики. В отрывке говорится о молодой женщине, которую нашли мертвой в ее квартире. Она выглядела так, словно беспробудно пила, но при вскрытии Шеперд обнаружил еще кое-что — уплотнение в груди.
Я посмотрел в микроскоп на образец опухоли Фелисити, лежащий на предметном стекле. Вместо аккуратных узоров и рядов клеток, напоминающих мне класс в Уотфордской грамматической школе, я увидел скорее беспорядочно разбросанные каким-то безумцем парты. Мы не всегда можем достоверно определить, что именно спровоцировало клеточное деление, однако известно, что в молочной железе очень распространенным триггером является реакция клеток на гормональное воздействие. На протяжении жизни женщины ее молочная железа подвергается воздействию множества различных гормонов: при достижении полового созревания; ежемесячно с каждым новым циклом высвобождения яйцеклетки; позже, во время беременности; в процессе грудного вскармливания; с наступлением менопаузы... гормоны приливают и отступают, а гормональный фон подвержен постоянным колебаниям. Всем хорошо известны эстроген и прогестерон, вырабатываемые яичниками, а во время беременности — и плацентой, однако есть и другие, включая гормон роста и пролактин. Именно они в случае необходимости стимулируют процесс активного деления клеток, а также, вероятно, провоцируют ненужное и нежелательное деление. Они наши друзья и враги одновременно.
Некоторые ученые полагают, что в ранней жизни женщины могут быть периоды, например при активном размножении клеток молочных желез в процессе полового созревания, когда она может быть особенно подвержена влиянию канцерогенов, способных впоследствии привести к злокачественным изменениям. Между тем всевозможных факторов риска несметная тьма, и большинство выходит за рамки нашего с вами контроля. Самым большим из них является женский пол — каждый год в Великобритании рак молочной железы диагностируют у 55 тыс. женщин и лишь у 300 мужчин. Следующим по важности фактором является возраст. В 50 лет риск развития рака груди у женщины почти в десять раз выше, чем в 30. Место проживания, по всей видимости, также вносит свой вклад ввиду генетических особенностей разных популяций: уровень заболеваемости раком груди в Северо-Западной Европе самый высокий в мире — этот список возглавляют Нидерланды, а Великобритания не сильно от них отстает. Самые низкие показатели — в Восточной Азии и Южной Америке. Причем речь идет о риске на протяжении всей жизни, так что, вполне возможно, место рождения не менее важно, чем текущий регион проживания.
Вероятность рака груди возрастает, если вы принадлежите популяции с высокой частотой определенных генетических мутаций. Так, например, у евреев-ашкенази (cубэтническая группа евреев, сформировавшаяся в Центральной Европе. Употребление этого названия для данной культурной общности зафиксировано источниками, относящимися к XIV веку) распространены две мутации, связанные с раком груди, — BRCA1 и BRCA2. И наоборот, в некоторых популяциях риск развития рака груди намного ниже. Так, у женщин азиатского и африканского происхождения, живущих на территории Великобритании, по разным исследованиям, этот риск может быть ниже в два раза. Другие факторы, многие из которых несут лишь незначительный риск, включают жизнь в мегаполисе, высокий рост (выше 165 сантиметров), хороший достаток (или положение), больший вес при рождении, раннее начало менструации или позднюю менопаузу, отсутствие детей или позднюю первую беременность.
В развитых странах этот неприятный диагноз в тот или иной момент жизни ждет каждую восьмую женщину. Хорошая новость в том, что показатели выживаемости значительно улучшились. Почему же клетки молочной железы становятся злокачественными у столь большого числа женщин по всему миру и почему растет уровень распространения раковых опухолей?
ДНК — удивительная молекула. На самом деле для человеческих нужд она слишком большая, так что одновременно включаются лишь отдельные ее части. На протяжении нашей жизни определенные участки молекулы ДНК включаются и выключаются, делая возможными такие изменения в организме, как половое созревание или менопауза. Между тем огромное количество фрагментов ДНК представляют собой какую-то тарабарщину, и обычно они вообще никогда не включаются.
От этой молекулы настолько сильно зависит наше здоровье, что она контролируется специальными восстанавливающими ферментами в наших клетках. Они поддерживают целостность и работоспособность ДНК. Эти контролирующие ферменты сами являются производными ДНК, которую они обслуживают. Если во фрагмент ДНК, отвечающий за их работу, закрадется ошибка, они могут перестать должным образом ее выполнять. Этот механизм самовосстановления способен на многое — только вот не факт, что он сможет восстановить самого себя в случае повреждения.
Мутации ДНК могут быть унаследованными. Или же ДНК способна повреждаться в результате внешних негативных воздействий, таких как радиация, или же изменения могут попросту носить спонтанный характер. Чем дольше вы живете, тем больше у мутаций шансов на появление, и именно поэтому, если говорить в общем, риск развития рака молочной железы растет с возрастом. В свои 35 Фелисити была частью возрастной группы, рассказывающей другую историю. Заболеваемость раком груди растет — причем, судя по всему, среди молодых этот рост происходит быстрее.
Количество новых выявленных случаев рака груди у молодых женщин — младше 35 — увеличилось за последние десять лет почти в два раза больше, чем среди пожилых женщин. Это отчетливо видно из статистики, которая была доступна на момент написания книги, правда, к сожалению, только для Англии. Возможно, это просто статистический выброс, так как достоверность статистики прямо пропорциональна количеству случаев, которых, к счастью, довольно мало. Либо же эти данные могут объясняться, как минимум отчасти, более эффективным скринингом. Женщинам от 50 до 70 в Великобритании регулярно проводят маммографию, однако при наличии генетической предрасположенности скрининг обычно начинается уже с 30, а то и раньше. В молодом возрасте ткань молочных желез может быть настолько плотной, что определить наличие новообразований на маммографии оказывается слишком сложно, и тогда может быть проведена МРТ. Это потрясающая возможность ранней диагностики, однако я не уверен, что она может полностью объяснять очевидный рост заболеваемости раком молочной железы среди молодых. Может, свою роль играет и нездоровый образ жизни?
По данным Cancer Research UK ("Исследование рака"), примерно четверть всех случаев рака молочной железы являются предотвратимыми. Как же тогда женщина может снизить свой собственный риск заболеть? Имеется ряд факторов, многие из которых лишь слегка меняют общее уравнение. Точно так же, как и большинство неблагоприятных факторов образа жизни не приводят автоматически к раку груди, активное снижение рисков не обеспечит гарантированной защиты от неконтролируемой генетической мутации, будь она унаследованной или спонтанной.
Первоочередным предотвратимым фактором риска является, как показал случай Фелисити, употребление алкоголя. На это безоговорочно указывают все проведенные исследования, причем, судя по всему, не существует безопасного уровня употребления спиртных напитков. Пока что неясно, приносит ли злоупотребление алкоголем больше вреда, чем регулярное его употребление в умеренных дозах, так как этот вопрос не был достаточно хорошо исследован учеными. Следует ли женщинам полностью перестать пить, чтобы уменьшить риск для себя? Возможно, это решение зависит от того, как сильно это скажется на их жизни, а также от всех остальных имеющихся у них факторов риска.
Вес также является значительным фактором. Многие будут удивлены, узнав, что у женщин с избыточным весом рак груди в пременопаузальный период развивается реже.
Высокий ИМТ может создать много других проблем со здоровьем, так что эта связь между жировыми отложениями и сниженным риском рака груди, особенно среди молодых, не получила особой огласки. Скорее всего, она объясняется тем, что организм частично подавляет производство некоторых гормонов — что является одним из последствий накопления избыточного подкожного жира. На самом деле у женщин с избыточным весом в возрасте от 18 до 30 лет этот риск остается пониженным на протяжении долгих лет. Между тем, если избыточный вес сохраняется и в более позднем возрасте или набирается после 30 лет, то с окончанием менопаузы все наконец начинает вставать на свои места. Высокий ИМТ в зрелым возрасте и тем более после менопаузы увеличивает риск развития рака груди в более позднем.
Нам всем прекрасно известно, что представляет собой правильный рацион питания: поменьше жира, побольше фруктов и овощей. Между тем, хотя сокращение потребления жира и сахара и полезно по множеству других показателей, нет никаких доказательств того, что это способствует снижению риска рака груди. С другой стороны, кальций, содержащийся в молочных продуктах (пищевые добавки не оказывают того же эффекта), уже точно оказывает благоприятное влияние, равно как потребление фруктов и овощей на протяжении всей жизни и как минимум в течение последних 12 лет, особенно зеленого и оранжевого цвета.
Наряду с правильным питанием теперь повсеместно считается, что физические упражнения, сон, борьба со стрессом и отдых, социальное взаимодействие и личная гигиена являются важными составляющими здорового образа жизни. Между тем эта современная концепция применяется в попытке контролировать молекулу ДНК, которая эволюционировала по мере изменения образа жизни и окружения людей на протяжении тысячелетий. Молекула, которая изначально была создана эволюцией с учетом активного образа жизни наших предков, возможно, уже не имеет такого уж благотворного эффекта в наши дни.
Я перечислил несколько основных факторов риска развития рака молочной железы, однако у меня есть подозрения, что непропорциональный рост случаев рака у людей в возрасте до 35 лет прежде всего объясняется одним-единственным фактором, который раскрывает причину и роста смертности среди молодых. Я говорю о злоупотреблении алкоголем.
Результаты токсикологического анализа образцов крови Фелисити были поразительными. Уровень алкоголя в ее крови на момент смерти составлял 540 мг чистого спирта на 100 мл крови — а это целых 5,4 промилле. Учитывая, что предельно допустимый для вождения уровень алкоголя в крови в Англии составляет 0,8 промилле, а концентрация в 3 промилле запросто может привести к смерти, удивительно, что Фелисити Бекендорф не умерла от сердечно-дыхательной недостаточности прежде, чем довела концентрацию спирта у себя в крови до 5,4 промилле.
В качестве причины смерти я указал острое отравление алкоголем. При таком уровне был ли у меня какой-то другой выбор?